Výhřez ploténky není doživotní: co data říkají o operaci a cvičení

Přijde ti z magnetické rezonance nález. Stojí tam vyklenutí, protruze, možná extruze nebo dokonce sekvestrace. Přečteš si to jako rozsudek, začneš se hýbat opatrně, aby ti záda úplně nepovolila, a kolem tebe se hned začne mluvit o operaci. Studie ale ukazují něco jiného.

Ta děsivá slova na nálezu

Vyklenutí, protruze, extruze, sekvestrace. Nezní to hezky, ale je to jen stupnice, jak moc ploténka vystupuje ze svého místa. Vyklenutí je nejmírnější, sekvestrace nejtěžší, to když se kousek ploténky úplně oddělí.

Čím hůř nález zní, tím větší je šance, že se výhřez sám zmenší. Přehled 31 studií o výhřezech v bederní páteři (Chiu 2015) spočítal, jak často se výhřez bez operace sám zmenší, podle typu:

• Vyklenutí: 13 %
• Protruze: 41 %
• Extruze: 70 %
• Sekvestrace: 96 %

Ta nejděsivější sekvestrace se tedy skoro vždycky zmenší a ve 43 % případů zmizí úplně. U extruze je úplné vymizení v 15 %. Tělo umí kus vyhřezlé ploténky samo pohltit a odklidit. Procenta podle typu vycházejí jen z 9 z těch studií, takže je ber orientačně.

Nález z rezonance nemusí vysvětlovat bolest

Druhá věc, kterou nález obvykle zamlčí: opotřebení i výhřezy ploténky najde rezonance i u spousty lidí, které záda vůbec nebolí. A s věkem jich přibývá. Přehled nálezů z rezonance a CT u 3 110 lidí bez bolesti zad (Brinjikji 2015) ukázal, že:

• degeneraci ploténky má 37 % dvacetiletých a 96 % osmdesátníků
• vyklenutou ploténku má 30 % dvacetiletých a 84 % osmdesátníků

Jinými slovy, velká část toho, co na rezonanci vypadá vážně, je normální stárnutí, podobně jako šediny nebo vrásky. To, co rezonance ukáže, a příčina bolesti nejsou totéž. Proto odborné společnosti nedoporučují u běžné bolesti zad hned posílat na rezonanci. Naprostá většina bolestí zad nemá jasně určitelnou příčinu (Hall 2021) a zbytečná rezonance umí zotavení spíš protáhnout, protože strašidelná slova v nálezu člověka vyděsí a ten se pak bojí hýbat.

A co operace?

U většiny výhřezů operace nespěchá. Umí zabrat, hlavně na vystřelující bolest do nohy zkraje uleví rychleji než konzervativní léčba. Jenže po roce až dvou jsou na tom lidé s operací i bez ní srovnatelně (Jacobs 2011, Gugliotta 2016).

A výsledek nemusí vydržet napořád. V desetiletém sledování (Atlas 2005) podstoupil do deseti let další operaci páteře zhruba každý čtvrtý operovaný. Zajímavé je, že stejný podíl nakonec operaci podstoupil i mezi těmi, kdo začínali konzervativně.

Neznamená to, že operace je zbytečná. Ve stejném sledování operovaní i po deseti letech o něco častěji uváděli výraznou úlevu od bolesti nohy a byli spokojenější. Studie ale nebyla randomizovaná, léčbu si pacienti volili sami. U silné, neustupující bolesti nebo u varovných příznaků, o kterých je řeč níže, je operace legitimní a někdy nutná volba. Jen u většiny běžných výhřezů není tou první a jedinou cestou, jak se často tváří.

Operovaný, nebo ne, cvičit budeš tak jako tak

Ať se rozhodneš jakkoli, cvičení tě nemine. Operace uvolní nerv, ale sílu, stabilitu a pohyblivost zad za tebe neudělá. To musíš dodat ty, po operaci i bez ní.

Cvičení zahájené pár týdnů po operaci podle přehledu studií (Oosterhuis 2014) zrychluje úbytek bolesti i omezení oproti tomu nedělat nic a podle stejného přehledu nezvyšuje riziko další operace (Oosterhuis 2014; Danielsen 2000). Jistota tu není velká, důkazy jsou slabší, ale směr je jasný a vrátit se k pohybu se vyplatí.

Takže když už cvičit stejně budeš, otázka zní, jestli k tomu chceš navíc i na sál. U řady lidí je odpověď ne.

Co záda potřebují

Když odhlédneme od té malé části vážných případů, recept je nudný a účinný zároveň. Doporučení amerických lékařů (Qaseem 2017) dávají přednost léčbě bez léků a u dlouhodobé bolesti mezi ni řadí i cvičení. Konkrétně:

• Dát tomu čas. Počítá se to v týdnech, ne ve dnech.
• Začít se hýbat brzy. Klid na lůžku zotavení spíš brzdí.
• Postupně posilovat, hlavně střed těla, hýždě a celá záda.
• Vybrat si pohyb, u kterého vydržíš. Nejlepší cvičení je to, které budeš dělat dál.
• Nenechat se vyděsit nálezem a nepřestat se kvůli strachu hýbat.

Na posledním bodu záleží nejvíc. Jestli se z běžné, sama se hojící epizody stane dlouhodobý problém, rozhoduje často spíš strach z pohybu a vyhýbání se aktivitě než samotný nález na ploténce. Kdo se ze strachu přestane hýbat, oslabí, ztuhne a bolest se drží dál. Proto se vyplatí hýbat se a posilovat i po odeznění bolesti.

Kdy nečekat a jít rovnou k lékaři

Většina potíží se zády se spraví sama, ale malá část potřebuje rychlou péči a tu podceňovat nechceš. Vážná příčina se v ordinaci praktika najde u méně než 1 % bolestí zad (Henschke 2009). O to důležitější je ji nepřehlédnout.

Okamžitě jdi na pohotovost, nebo volej 155, a nečekej do rána, pokud se přidá ztráta citu v rozkroku a kolem konečníku, potíže udržet moč nebo stolici, nebo naopak nemožnost se vymočit, případně rychle se horšící slabost či necitlivost nohy. Můžou to být příznaky syndromu kaudy equiny (útlak svazku nervů na konci páteře), kde každá hodina hraje roli.

Bez zbytečného odkladu k lékaři patří i horečka spolu s bolestí zad, prodělaná rakovina, nechtěný úbytek váhy nebo silná bolest po vážném úrazu. S tímhle se nečeká, až to přejde.

Nic z tohohle článku není diagnóza. Když se v příznacích výše poznáváš, jednej hned a nech to posoudit lékaře.

Co si z toho vzít

Když ti z rezonance přijde nález plný strašidelných slov, ve většině případů platí tři věci. Je to běžné, spousta lidí to má i bez bolesti. Hodně z toho se zahojí samo, a čím hůř to zní, tím spíš. A jak se k nálezu postavíš, často ovlivní průběh víc než samotný obrázek.

Potíže se u většiny lidí časem zlepší, i když nález na snímku může zůstat. Slabá a vystrašená záda se ale sama neposílí. Hýbej se, posiluj, buď trpělivý a varovné příznaky neignoruj.

Zdroje

• Chiu CC, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015. DOI: 10.1177/0269215514540919
• Brinjikji W, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015. DOI: 10.3174/ajnr.A4173
• Jacobs WCH, et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J. 2011. DOI: 10.1007/s00586-010-1603-7
• Gugliotta M, et al. Surgical versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a prospective cohort study. BMJ Open. 2016. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-012938
• Atlas SJ, et al. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica: 10 year results from the Maine Lumbar Spine Study. Spine. 2005. DOI: 10.1097/01.brs.0000158954.68522.2a
• Oosterhuis T, et al. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014. DOI: 10.1002/14651858.CD003007.pub3
• Danielsen JM, et al. Early aggressive exercise for postoperative rehabilitation after discectomy. Spine. 2000. DOI: 10.1097/00007632-200004150-00017
• Qaseem A, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-2367
• Hall AM, et al. Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. BMJ. 2021. DOI: 10.1136/bmj.n291
• Henschke N, et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009. DOI: 10.1002/art.24853

Časté otázky

Jak často se výhřez ploténky vstřebá sám?

Čím hůř nález zní, tím větší je šance: podle přehledu 31 studií (Chiu 2015) se bez operace sám zmenší vyklenutí ve 13 % případů, protruze ve 41 %, extruze v 70 % a sekvestrace v 96 % (procenta podle typu vycházejí z 9 z těch studií). Sekvestrace ve 43 % případů zmizí úplně, u extruze je úplné vymizení v 15 %.

Znamená nález na magnetické rezonanci, že mě bolí záda kvůli ploténce?

Ne nutně, výhřezy i opotřebení ploténky najde rezonance i u spousty lidí, které záda vůbec nebolí. Vyklenutou ploténku má bez bolesti 30 % dvacetiletých a 84 % osmdesátníků (Brinjikji 2015). To, co rezonance ukáže, a příčina bolesti nejsou totéž.

Musím po operaci ploténky cvičit?

Ano, operace uvolní nerv, ale sílu, stabilitu a pohyblivost zad za tebe neudělá. Podle přehledu studií (Oosterhuis 2014) cvičení zahájené pár týdnů po operaci zrychluje úbytek bolesti i omezení oproti tomu nedělat nic a nezvyšuje riziko další operace, i když důkazy jsou slabší.

Co záda s výhřezem potřebují?

Když odhlédneš od malé části vážných případů: dát tomu čas v řádu týdnů, začít se hýbat brzy, postupně posilovat hlavně střed těla, hýždě a celá záda a nenechat se vyděsit nálezem. Klid na lůžku zotavení spíš brzdí.

Kdy jít s bolestí zad okamžitě k lékaři?

Okamžitě jdi na pohotovost, nebo volej 155, při ztrátě citu v rozkroku a kolem konečníku, potížích udržet moč nebo stolici, nemožnosti se vymočit, nebo rychle se horšící slabosti či necitlivosti nohy. Bez zbytečného odkladu k lékaři patří i horečka spolu s bolestí zad, prodělaná rakovina, nechtěný úbytek váhy nebo silná bolest po vážném úrazu.

Mohlo by tě zajímat

• Funkční trénink vs. poctivá síla: co skutečně funguje
• Kolagen na šlachy a klouby: co ukazují data
• Korelace není kauzalita
• Kolik kroků denně má vlastně smysl

Martin Barna

Online výživový a fitness kouč. Od roku 2013 pomohl přes 600 lidem zhubnout a získat formu natrvalo. Vědecky, bez drastických diet a jojo efektu.

Chci koučink na míru

Článek má informativní charakter a není lékařským doporučením. Při zdravotních potížích nebo varovných příznacích se poraď s lékařem.